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山东烟台:“城居医保转职工医保”出台新规

2012-11-19 15:07:59作者: 夏丹 付银裕来源:烟台晚报

平博88官网_平博88网址_平博88手机app”  记者从市医疗保险经办机构获悉,王大叔住院报销待遇高是因为今年市级统筹后县级医院的报销比例提高了10%。其中,结算住院28851人次,支付待遇9200余万元;为统筹病种患者支付待遇500余万元;为765名参保未成年居民支付意外伤害门诊医疗待遇30余万元。

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  昨日(18日)获悉,山东省烟台市医疗保险部门就“城居医保转职工医保”出台新规:今后,在参加职工医疗保险之前,连续不间断缴纳居民医保满12个月以上的,可按规定享受职工基本医疗保险待遇;连续不间断缴费不足12个月的,按规定享受城镇居民医疗保险待遇,真正实现了参保居民转成参保职工的无缝衔接。

  填补医疗保障“空白期”

  市级统筹后,根据政策规定,新参保职工缴费不满半年的不能报销,满半年不满一年的按规定享受基本医疗保险待遇的50%。有少部分已参加居民医疗保险的成年居民或中专、高校大学生,在参加工作以后,半年之内生病住院根据政策规定不能享受城镇职工医疗保险待遇。由于上述居民已从居民身份转为职工身份,城镇居民医疗保险待遇也不能享受,导致参保人员参加了两份医疗保险,医疗保险待遇反而一点也享受不了,从而出现参保居民转成参保职工的医疗保障“空白期”。

  日前,烟台市出台新规,对于在参加职工医疗保险之前,连续不间断缴纳居民医保满12个月以上的,可按规定享受职工基本医疗保险待遇;连续不间断缴费不足12个月的,按规定享受城镇居民医疗保险待遇,真正实现了参保居民转成参保职工的无缝衔接。

  据市医疗保险经办机构工作人员解释,城镇居民基本医疗保险自启动实施以来,财政补助标准实现了大幅度提高。其中,对未成年居民的财政补助标准由60元提高至目前的240元;对成年居民的补助标准由80元提高至240元。

  另外,在财政补助标准提高的同时,进一步减轻了参保居民的负担。其中,成年居民的缴费标准由280元调整为200元。城镇居民基本医疗保险的筹资规模增强了,保障水平也进一步提高,平博88官网_平博88网址_平博88手机app的最高支付限额也由最初的3万元调整至目前的14万元。

  跨年度医疗按高待遇享受

  自城镇居民基本医疗保险启动实施之初,芝罘区王大叔就参保了。前两年身体一直很好,对于参保后能获得哪些保障,保障水平如何,他一直没有太在意,只知道参保了能有个医疗保障,万一生病了能得到点补偿。

  今年5月份,王大叔因老年性眩晕在芝罘区一家县级医院住院治疗,住院期间用药、检查等医疗费用共花了13762元,在扣除了自费的药品、诊疗项目的费用以及500元的起付线后,按照县级医院70%的报销比例,报销了8671元。王大叔激动地说:“参保以后只知道能报销,没想到能报这么多。”

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  记者从市医疗保险经办机构获悉,王大叔住院报销待遇高是因为今年市级统筹后县级医院的报销比例提高了10%。据了解,市级统筹后城镇居民的医疗保险待遇主要由六部分构成:一是住院医疗保险待遇;二是十六类统筹大病医疗保险待遇;三是七类统筹慢性病医疗保险待遇;四是未成年居民的意外伤害门诊医疗保险待遇;五是住院分娩定额补助医疗保险待遇;六是新生儿的“落地参保”医疗保险待遇。

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  据介绍,医疗保障范围扩大和水平提高后,上半年,城镇居民基本医疗保险平博88官网_平博88网址_平博88手机app共为全市参保居民支付各类医疗保险待遇近亿元。其中,结算住院28851人次,支付待遇9200余万元;为统筹病种患者支付待遇500余万元;为765名参保未成年居民支付意外伤害门诊医疗待遇30余万元。

  近日,烟台市直一家定点医院在为参保居民结算前期一笔跨年度(即2011年年底住院,2012年出院)的住院医疗费用时,发现报销比例与住院时间不符。对此,市医疗保险经办机构工作人员介绍,市级统筹以后,为进一步减轻参保居民的负担,让惠予民,对于跨年度发生的住院和未成年居民意外伤害门诊医疗费用,按连续治疗结束时医疗年度的相关规定结算报销。根据上述政策,参保居民跨2012年1月1日发生的住院医疗费用应该按高待遇享受。

  门诊就医最高可报90%

  目前,参保居民的门诊医疗待遇主要有十六类统筹大病医疗保险待遇;七类统筹慢性病医疗保险待遇;未成年居民的意外伤害门诊医疗保险待遇;大学生的普通门诊医疗待遇。市级统筹后,统筹大病门诊的报销比例由50%调整为60%;未成年居民意外伤害门诊的起付线由100元调整为60元,报销比例由80%调整为90%,最高支付限额为3000元。其中,七类统筹慢性病医疗保险待遇,住院分娩定额补助医疗保险待遇和新生儿“落地参保”的医疗保险待遇实现了“从无到有”。统筹慢性病报销比例为50%;住院分娩定额补助医疗保险待遇为800元。据悉,目前市辖区参保居民可以联网结算的门诊定点医疗机构近70家,参保居民在上述定点医疗机构发生的统筹大病和慢性病医疗费用可直接联网结算,患者只需负担个人承担的部分,实现了一次跑腿即可报销的业务结算模式。

  未成年居民发生的意外伤害门诊就医时,应持本人《医疗保险证》就近到定点医疗机构就医,需急诊抢救的不受“定点”限制,可就近就医。未成年居民意外伤害的需本人或监护人填写《烟台市____区(县、市)参保未成年居民意外伤害门诊就医情况说明表》(以下简称《意外伤害情况说明表》),经医疗保险经办机构调查取证后,属于统筹平博88官网_平博88网址_平博88手机app支付范围的,给予报销。未成年居民发生的意外伤害门诊医疗费用先全额垫付,再到医疗保险经办机构结算报销;或由居住地或户口所在地的门诊定点医疗机构代为结算。在校学生也可由学校负责统一到医疗保险经办机构结算报销。

  统筹大病共16种

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  目前共有16种统筹大病和7种统筹慢性病门诊。

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  16种统筹大病包括:1.白血病2.慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)3.脑出血后遗症4.颅内肿瘤(良性)5.椎管内肿瘤(良性)6.全身各系统恶性肿瘤7.重度烧伤8.肝硬化失代偿期9.慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)10.慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)11.糖尿病合并并发症12.脑梗塞后遗症13.系统性红斑狼疮14.再生障碍性贫血15.股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)16.精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)。

  7种统筹慢性病门诊包括:1、糖尿病;2、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级);3、类风湿关节炎;4、重症肌无力;5、系统性硬化病;6、原发性血小板增多症;7、血友病。除血友病门诊年最高支付限额为2000元外,其余六个单病种门诊年最高支付限额均为1000元。

  门诊费用如何报销?

平博88官网_平博88网址_平博88手机app  门诊费用报销的执行时间及报销流程是什么?

  记者在采访中了解到,凡认定为门诊统筹病种的患者,由个人到当地社会医疗保险经办机构领取《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》。门诊医疗费报销时,以批复统筹病种的执行时间为准。患者在门诊定点医疗机构诊疗、购药时,按照《烟台市城镇基本医疗保险费用报销单》结清自付的部分,剩余部分由门诊定点医疗机构垫付,在规定日期与当地社会医疗保险经办机构结算。(夏丹 付银裕)

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